Z ubezpieczeń NNW

Usługa:

• Porada prawna w zakresie możliwości uzyskania odszkodowania lub uzyskania większego odszkodowania z ubezpieczenia NNW, ew. dalsza obsługa prawna – w tym procesowa
• Analiza zasadności zawarcia umowy ubezpieczenia NNW oraz analiza o.w.u. takiej umowy (przed zawarciem umowy przez Klienta u agenta)

Czym jest ubezpieczenie NNW?

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) jest dobrowolnym ubezpieczeniem gospodarczym z pogranicza ubezpieczeń majątkowych i osobowych. Występuje w wielu formach i jest najczęściej dodatkiem do jakiejś usługi (np. umowy kredytu, umowy o rachunek bankowy) lub częścią pakietu ubezpieczeniowego (np. OC-AC-NNW). Może jednak występować także jako ubezpieczenie samodzielne. Ubezpieczenie to może być indywidualne, rodzinne lub zbiorowe (grupowe). NNW może być także rozszerzane o różne dodatkowe klauzule (np. OC rowerzysty). Zakres terytorialny tego ubezpieczenia może ograniczać się do terytorium RP lub obejmować także inne państwa.

Zadaniem typowego ubezpieczenia NNW jest kompensata szkody wywołanej przez następstwa wypadku ubezpieczeniowego (uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć) lub sam fakt wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego.

Jakie świadczenia przysługują z ubezpieczenia NNW?

Do typowych świadczeń należą (przy czym nie wszystkie w każdym ubezpieczeniu):

• świadczenie z tytułu śmierci;
• świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu;
• zwrot kosztów leczenia;
• zasiłek dzienny;
• dieta szpitalna;
• zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych;
• zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych;
• świadczenie za leczenie uciążliwe;
• usługi typu assistance (wizyta lekarza u pacjenta, transport do szpitala, dostawa leków, czy drobnego sprzętu rehabilitacyjnego, etc.).

Warunkiem powstania odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela z umowy ubezpieczenia NNW jest, aby zdarzenie sprawcze zostało zakwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek. Najczęściej jest on definiowany (zależy od o.w.u.) jako: nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł (tu zgodnie z definicją PZU S.A.).

Cechą szczególną nieszczęśliwego wypadku jest to, że wypadek ten może, ale nie musi być spowodowany przez osobę trzecią. Obojętne jest także to, czy osoba trzecia ponosi za jego spowodowanie jakąkolwiek odpowiedzialność cywilną.

Ponieważ choroby nie stanowią przyczyny zewnętrznej, uzyskanie odszkodowania w przypadku następstw: zawału serca, krwotoku śródczaszkowego, ataku epilepsji, choroby tropikalnej, choroby układu mięśniowo szkieletowego, sepsy, czy nowotworu złośliwego wymaga najczęściej rozszerzenia polisy o dodatkowe klauzule. Można także wyszukać odpowiedni produkt ubezpieczeniowy, który tego typu ryzyka zawiera w wersji podstawowej. Poza pewną grupą szczególnych chorób, choroby nie stanowią wypadku ubezpieczeniowego w żadnym z produktów ubezpieczeniowych na naszym rynku.

Od czego zależy wysokość świadczenia (odszkodowania) w ubezpieczeniu NNW?

Z ubezpieczenia NNW przysługuje nie tyle odszkodowanie – co świadczenie zgodne z zakresem ubezpieczenia.

Podstawowym świadczeniem jest świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu. Należy pamiętać, że uszczerbek na zdrowiu ustala się zgodnie z regułami danego ubezpieczyciela oraz w oparciu o adekwatne dla danego produktu ubezpieczeniowego tabele. Mogą one być bardzo mało szczegółowe. Zasadą jest, że tylko taki uszczerbek, który został wymieniony w odpowiedniej tabeli, rodzi zasadność świadczenia. Nie stosuje się tu ustalania uszczerbku metodą per analogiam.

Wszelkie inne świadczenia muszą być dokładnie opisane w o.w.u. – zarówno co do rodzaju jak i co do wysokości. Przysługują one w zależności od zakresu ubezpieczenia (wariantu) wynikającego z konkretnej polisy, konkretnego ubezpieczonego. Rzadko kiedy dochodzi tu jednak do sytuacji spornych. Znacznie częściej do rozczarowania, gdy okazuje się, że ubezpieczony wykupił ubezpieczenie zbyt wąskie.

Jakie są najczęstsze problemy prawne związane z ubezpieczeniem NNW?

Pierwszym problem jest sam wybór ubezpieczenia oraz jego racjonalność. Aby wykupienie ubezpieczenia NNW miało sens, należy bardzo dobrze przeanalizować o.w.u. oraz zapisy samej polisy. Zwłaszcza stosunek składki do sumy ubezpieczenia. Wielu Klientów kontynuuje tego typu ubezpieczenia latami i nigdy nie otrzymuje z ubezpieczenia żadnego świadczenia (gdyż nie dochodzi do wypadku ubezpieczeniowego) lub świadczenie to jest bardzo małe – zupełnie niezgodne z ich oczekiwaniami po zdarzeniu. Dlatego warto przed zakupem takiego ubezpieczenia przeanalizować je u prawnika.

Drugim problem jest „zaniżenie” uszczerbku na zdrowiu przez ubezpieczyciela przy wypłacie świadczenia. Niestety zasady ustalania uszczerbku na zdrowiu w ubezpieczeniu NNW (tylko) są regulowane wewnętrznie przez ubezpieczycieli, a nie przez powszechnie obowiązujące prawo. Sama umowa zawiera pewne postanowienia, ale nie są one wyczerpujące. Bardzo rzadko i głównie przy bardzo skomplikowanych i znacznych uszkodzeniach ciała istnieje podstawa do sądowej kontroli realizacji umowy ubezpieczenia przez towarzystwo, czy zakład ubezpieczeniowy.

Trzecim problemem jest kwalifikacja przyczyny zgonu. Dotyczy zwłaszcza świadczeń wypłacanych w wyniku jednostek chorobowych – typu zawał serca. Praktyką powszechną są błędy i zaniedbania w procesie stwierdzenia zgonu, zwłaszcza gdy zgon stwierdza – z braku innego lekarza – np. okulista.

Czwartym problemem jest błędne zastosowanie przez ubezpieczyciela wyłączenia przewidzianego w o.w.u.

Nie wszystkie niekorzystne decyzje ubezpieczycieli oparte o ubezpieczenie NNW są wadliwe. W niektórych przypadkach skorzystanie z usług Kancelarii może jednak pomóc w uzyskaniu świadczenia. Czasami występują także podstawy do dochodzenia niewypłaconego świadczenia na drodze sądowej.

Informacje dodatkowe:

• WYNAGRODZENIE: ustalane indywidualnie, wedle stawki godzinowej

Stan prawny na dzień 1 stycznia 2023 r.